Person på demensboende plågades av svåra smärtor – gammalt förband hittades
En boende på ett demensboende i Ludvika hade under lång tid problem med ett sår som inte ville läka. Personen drabbades av svåra smärtor och infektion. Vid en såromläggning upptäcktes gammalt förbandsmaterial i såret. Efter att materialet avlägsnats förbättrades tillståndet. Nu har Ludvika kommun anmält händelsen som en allvarlig vårdskada och uppdaterat sina rutiner.
En person på ett av Ludvika kommuns demensboenden hade under en längre tid stora problem med ett sår som inte ville läka. Enligt kommunens lex Maria-anmälan sträcker sig händelseförloppet från september 2025 till juni 2026 och tiden därefter.
Det är oklart hur länge det gamla förbandsmaterialet hade legat kvar i såret och om det funnits där under hela perioden.
Den boende hade svåra smärtor och behandlades med både smärtplåster och smärtlindrande tabletter. Personen fick också antibiotika mot en sårinfektion.
För att minska risken för att såret skulle utsättas för fukt hade personen dessutom fått en urinkateter.
I juni 2026 upptäckte omvårdnadspersonal att gammalt omläggningsmaterial hade kommit ut ur såret. Det skedde i samband med en såromläggning.
En sjuksköterska identifierade materialet som PolyMem, en typ av sårförband.
När det gamla materialet hade avlägsnats började såret läka bättre. Även den boendes tillstånd förbättrades.
I lex Maria-anmälan skriver kommunen:
”Efter avlägsnande av gammalt omläggningsmaterial läker patientens sår väl och patienten mår bättre.”
Det är fortfarande oklart hur det gamla förbandsmaterialet blev kvar i såret och varför det inte upptäcktes tidigare.
Det är inte heller klarlagt hur länge materialet funnits där, trots att den boende under en längre tid haft svåra smärtor och problem med läkningen.
Ludvika kommun har bedömt händelsen som en allvarlig vårdskada och anmält den till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.
En sådan anmälan ska göras när någon har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig vårdskada i samband med vård.
Efter händelsen har Ludvika kommun genomfört förändringar i verksamheten.
Pernilla Elings-Pers, verksamhetschef för hälso- och sjukvård samt särskilt boende, uppger att kommunen inte kan lämna närmare information om det enskilda ärendet.
Hon bekräftar däremot att rutinerna har uppdaterats och att personalen fått utbildning.
”Kan tyvärr inte delge uppgifter i enskilda ärenden. Det vi gjort i verksamheten är att uppdatera rutiner, delgett verksamhet nya rutiner samt gett utbildningsinsats.”
Vilka rutiner som har ändrats och vad utbildningen har omfattat framgår inte av svaret.