Nyfödd avled av tarmvred – Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Ett för tidigt fött barn avled av tarmvred efter bristande kommunikation mellan två sjukhus. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder, skriver de i ett pressmeddelande.

Efter förlossning fick barnet problem med hjärta och lungor och hade svårt med syresättning. Barnet hade även problem med magen och hade till och från svårt att ta emot mat via sond.

”Barnets tillstånd försämras sedan och röntgenundersökning visar en bild som kan stämma med tarmvred, vilket innebär att tarmen vrider sig runt sig själv så att blodtillförseln till tarmen hindras. Kontakt tas med barnkirurg vid regionsjukhus och beslutet blir att barnet fortsatt ska vårdas på sitt hemsjukhus. Tillståndet försämras sedan snabbt och det beslutas om transport till regionsjukhuset, men trots avancerade åtgärder går inte barnets liv att rädda”, skriver Region Dalarna.

Efter händelsen utreds varför inte barnet snabbare flyttades till regionsjukhuset. Det visar sig att de båda sjukhusen haft olika uppfattning om hur allvarlig situationen var och att kommunikationen mellan sjukhusen varit för otydlig.

– Tragiskt nog gick barnets liv gick inte att rädda trots avancerade insatser. Det går inte att säga om utgången i det här aktuella fallet hade blivit en annan om barnet tagits om hand tidigare av barnkirurg eftersom barnet var skört, men eftersom vi kan se att det finns en risk att liknande händelser sker igen om kommunikationen inte är tydlig så anmäler vi händelsen enligt lex Maria, skriver Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

Med anledning av det inträffade pågår ett arbete med att se över kommunikationen mellan sjukhus i kritiska situationer.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.