IVO kritiserar Ludvika kommun – dement man fick inte tillräcklig vård

En dement man som bodde på det särskilda boendet Skogen i Ludvika fick inte den vård han behövde under sin sista tid i livet. Det konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, efter att en anhörig anmält brister i vården.

Mannen led av Alzheimers sjukdom och hade beteenden som krävde särskilt stöd. IVO kritiserar att det saknades en tydlig plan för hur symtomen skulle hanteras. Även om personalen tidigt gjorde en bedömning, följdes inte förändringar i mannens tillstånd upp på rätt sätt. När symtomen blev värre gjordes inga nya insatser.

IVO konstaterar också att mannen ramlade flera gånger, men att ingen fallriskbedömning gjordes. Det saknades åtgärder för att förebygga skador, trots att personalen visste att mannen hade problem med balansen.

När mannen kom tillbaka från sjukhuset i slutet av 2021 var han trött, svag och behövde mer hjälp. Men ingen ny bedömning gjordes av hans behov, till exempel om han behövde hjälp med att äta eller om han var i livets slutskede.

Den allvarligaste bristen, enligt IVO, var att boendet och anhöriga inte informerades om att sjukhuset hade beslutat att inte sätta in livsuppehållande behandling om mannens tillstånd försämrades. Varken personalen på boendet eller de närstående kände till beslutet. Det gjorde att rätt stöd och vård i livets slutskede inte kunde ges i tid.

Kommunens personal säger att en planering fanns och att samarbete skedde med läkare. Den ansvariga läkaren håller med om att beslutet från sjukhuset borde ha förmedlats tydligare till både boendet och anhöriga.

IVO avslutar ärendet men förväntar sig att Ludvika kommun tar till sig kritiken. Kommunen ska arbeta vidare med att förbättra trygghet och säkerhet för äldre som bor på boenden. Beslutet går inte att överklaga.