Säters kommun anmäler vårdskador vid äldreboende till IVO
Säters kommun har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt patientsäkerhetslagen efter att flera vårdskador inträffat vid Prästgärdet, ett särskilt boende för äldre. Detta berättar kommunen själva i ett pressmeddelande.
Anmälan gäller trycksår som bedöms ha kunnat undvikas och som drabbat boende under perioden 1 december 2024 till 1 december 2025.
Enligt kommunen visar en intern kartläggning att sex patienter utvecklade trycksår under sin vistelse på Prästgärdet.
”Vid en intern kartläggning framkom att under olika tillfällen, under den samlade tidsperioden av ett år, hade sex patienter utvecklat trycksår under sin vistelse på boendet”, beskriver Emma Montén, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Säters kommun i pressmeddelandet.
Trycksåren varierade i allvarlighetsgrad, men kommunen bedömer att de inte hade behövt uppstå.
”Trycksåren har gjort att de drabbade personerna lidit och behövt vård som de annars inte behövt. Samtliga drabbade har fått god vård i samband med att personal konstaterat tryckskador, men då har skadan redan varit skedd.”
En utredning har genomförts av ett team bestående av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), verksamhetschefer, enhetschef och legitimerad personal. Utredningen pekar på flera brister, bland annat inom avvikelsehantering, kompetens kring omvårdnad, förebyggande arbete, hantering av hjälpmedel, dokumentation samt samverkan mellan yrkesgrupper.
”Vi har även konstaterat att det funnits bristande kontinuitet, ledarskap och att det saknats vissa lokala rutiner”, skriver Emma Montén.
Som en följd av händelserna har kommunen tagit fram en handlingsplan med både kortsiktiga och långsiktiga åtgärder. Syftet är att stärka patientsäkerheten, förbättra rutiner och förhindra att liknande händelser inträffar igen. Arbetet följs upp löpande av MAS.
De berörda patienterna och deras närstående har informerats om vad som hänt samt om vilka åtgärder som redan vidtagits och planeras.
”Vi vill verkligen be om ursäkt till de drabbade”, skriver Inga-Lill Frank, sektorchef inom sociala sektorn.
Hon betonar också att kommunen har förståelse för att situationen kan skapa oro även hos andra boende och anhöriga.
”Vi förstår också att andra än de drabbade kan känna sig oroliga, både boende och anhöriga. De boende pratar personalen med. De och deras anhöriga kan alltid vända sig till cheferna på Prästgärdet, eller till Emma Montén som är medicinskt ansvarig sjuksköterska.”